Obrazac zahtjeva za novčanu naknadu

 

OBRAZAC ZAHTJEVA ZA NOVČANU NAKNADU ŽRTVAMA KAZNENIH DJELA
(podaci se upisuju kemijskom olovkom, čitkim rukopisom, štampanim slovima)
U slučaju nejasnoća pri ispunjavanju zahtjeva, podnositelj se može za pomoć obratiti na besplatni telefon: 116 006
Primjerak obrasca dostupan je na službenoj internetskoj stranici Ministarstva pravosuđa Republike Hrvatske: www.mprh.hr
I dio
Podaci podnositelja zahtjeva:
Ime i prezime: _______________________________________
Rođeno prezime: _____________________________________
Ime i prezime oca: ____________________________________
Ime i prezime majke: __________________________________
Dan, mjesec i godina rođenja: ___________________________
Mjesto i država rođenja ________________________________
Državljanstvo:_______________________________________________
Osobni identifikacijski broj (OIB) odnosno drugi identifikacijski broj za osobe koje nisu državljani RH: _______________________________________________________________________
Adresa prebivališta ili boravišta: _________________________________________________
Telefonski br: ___________________________ Mobilni tel. _______________________
E-mail adresa: _______________________________________________________________
Zanimanje i zvanje: ___________________________________________________________
Naziv, adresa sjedišta poslodavca: _______________________________________________
Adresa radnog mjesta podnositelja zahtjeva: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Poduzete radnje u otkrivanju počinitelja i suradnja s policijom ili drugim nadležnim tijelom:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Podaci o zakonskom zastupniku ili skrbniku podnositelja zahtjeva
(ukoliko je podnositelj maloljetan ili mu je oduzeta poslovna sposobnost)
Ime i prezime: _______________________________________________________________
OIB: ______________________________________________________________________
Adresa prebivališta ili boravišta: _________________________________________________
Telefonski br: _________________________ Mobilni tel. _________________________
E-mail adresa: _______________________________________________________________
Podaci o žrtvi
(podaci se ispunjavaju ako podnositelj Zahtjeva nije neposredna žrtva)
Ime i prezime preminule žrtve: __________________________________________________
Datum smrti žrtve: ___________________________________________________________
Odnos srodstva podnositelja zahtjeva sa neposrednom žrtvom kaznenog djela: ____________
___________________________________________________________________________
(navesti da li su živjeli u zajedničkom kućanstvu ili izvanbračnoj odnosno istospolnoj zajednici i koliko dugo)
Navesti da li je podnositelj korisnik obiteljske mirovine po preminuloj žrtvi
___________________________________________________________________________
(ispuniti samo u slučaju kada je podnositelj zahtjeva izgubio pravo na uzdržavanje sukladno zakonu)
II dio
Podaci o počinitelju i kaznenom djelu
Ime, prezime i nadimak počinitelja (ako je poznat) __________________________________
Datum počinjenja kaznenog djela ________________________________________________
Mjesto počinjenja kaznenog djela ________________________________________________
Kratak opis događaja:
a) okolnosti koje su prethodile kaznenom djelu ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b) okolnosti i način počinjenja kaznenog djela _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
c) postupanje neposredno nakon kaznenog djela _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Datum prijave kaznenog djela: _________________________________________________
Da li se protiv počinitelja vodi kazneni postupak, pred kojim sudom, te poslovni broj kaznenog spisa: ______________________________________________________________________
Da li je ostvarena naknada u svezi sa štetnim događajem (u kaznenom, parničnom ili nekom drugom postupku ili nagodbom): ________________________________________________
Ako jest; navesti temelj za ostvarenu naknadu, te kada, kako i u kojem iznosu je naknada isplaćena: ___________________________________________________________________________
Vrsta i visina naknade koju žrtva potražuje
Naknada troškova liječenja: _______________________
Naknada za izgubljenu zaradu: _____________________
Naknadu zbog gubitka uzdržavanja: _________________
Naknada pogrebnih troškova: ______________________
Navesti da li je podnositelj osiguranik obveznog zdravstvenog osiguranja i da li su mu podmireni troškovi liječenja i u kojem iznosu: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
III dio
Isprave koje je podnositelj dužan priložiti uz zahtjev:
(navedene isprave podnose se u izvorniku ili ovjerovljenoj preslici)
1. Dokaz o državljanstvu
2. Uvjerenje o prebivalištu
3. Smrtni list žrtve
4. Potvrda da je kazneno djelo prijavljeno
5. Ovjerenu Izjavu podnositelja zahtjeva da nije ostvario naknade priznate Zakonom o novčanoj naknadi žrtvama kaznenih djela po drugoj pravnoj osnovi
6. Medicinska dokumentacija žrtve na temelju koje se traži naknada (bolnička prijava, liječnički nalazi i potvrde, otpusno pismo, izvješće o bolovanju, računi za pružene zdravstvene usluge)
7. Računi za uobičajene pogrebne troškove
8. Ostale relevantne potvrde ili isprave koje bi mogle biti od značaja za odluku o naknadi
Ispunjavanjem i potpisom ovog obrasca podnositelj je suglasan da se njegovi osobni podaci obrađuju u svrhu ostvarivanja prava na novčanu naknadu i u druge svrhe se ne mogu koristiti.
Potpis podnositelja zahtjeva
_______________________________
Datum: __________________________
Osobni podaci navedeni u ovom obrascu i dokumentaciji koja mu je priložena, obrađuju se u skladu s odredbama Zakona o zaštiti osobnih podataka („Narodne novine“ broj 106/12).
Upozorenje:
Lažno prijavljivanje kaznenog djela i počinitelja predstavlja kazneno djelo u smislu odredaba Kaznenog zakona.
U slučaju da je podnositelj u zahtjevu naveo lažne podatke, propustio obavijestiti nadležno tijelo o činjenicama koje utječu na ostvarivanje prava na naknadu ili nadležno tijelo utvrdi da u konkretnom slučaju nema kaznenog djela nakon što podnosiocu bude isplaćena naknada, sukladno čl. 40 Zakona o novčanoj naknadi žrtvama kaznenih djela („Narodne novine“ broj 80/08,27/11), podnositelj zahtjeva dužan je Republici Hrvatskoj vratiti isplaćeni iznos naknade uvećan za troškove postupka.